فرم آنلاین درخواست تجدیدنظر یا شکایت توسط اعضاء

فرم آنلاین درخواست تجدیدنظر یا شکایت توسط اعضاء
لطفاً برای درخواست یک تصمیم پوشش، تجدیدنظرخواهی و یا تسلیم شکایت رسمی در خصوص هر بخش از مراقبت ها یا خدماتی که از برنامه OneCare Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر-مدیکید Medicare-Medicaid Plan) دریافت کرده اید، فرم زیر را تکمیل نمائید. پیش از ارسال فرم روی "Next" کلیک کرده و مطمئن شوید که اطلاعات شما صحیح هستند. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 2929-735-800-1 تماس حاصل نمایند.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک مدرک قانونی ارسال کنید که با آن به شخصی اجازه نمایندگی رسمی خود را می دهید.

* = قسمت های الزامی
تاریخ شکایت: Monday, December 10, 2018
 
* تاریخ رویداد/عدم پذیرش: / /  
 
 
 
( ) -
 
 
 
 
/ /  
 
لطفاً فرم پر شده را مرور کنید و در صورت نیاز اطلاعات وارد شده را اصلاح کرده یا اطلاعات جدید در آن وارد کنید. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 8823-705-855-1 تماس بگیرید. کاربران می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند.
از اینکه مشکلات و مسائل خود را با OneCare Connect مطرح می کنید بسیار ممنونیم. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره حقوقی که بعنوان یک عضو از آنها برخوردارید، پوشش های درمانی و بهداشتی و خدمات موجود به کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect مراجعه بفرمائید.

برای تسلیم شکایت به مدیکر (Medicare)، بر روی لینک زیر در وبسایت مدیکر کلیک کنید: فرم شکایت مدیکر

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

برنامه Care Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر- مدیکید Medicare-Medicaid)، برنامه ای درمانی است که با هر دو بیمه مدیکل (Medi-Cal) و مدیکر(Medicare) برای ارائه مزایای هر دو بیمه به اعضا، قرارداد دارد. ممکن است محدودیت ها، سهم های پرداخت هزینه و شروطی وجود داشته باشند. برای کسب اطلاعات بیشتر با بخش خدمات اعضای OneCare Connect تماس بگیرید و یا کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect را مطالعه فرمائید. مزایا، فهرست داروهای تحت پوشش، شبکه داروخانه ها و ارائه کنندگان و/یا سهم های پرداخت هزینه ممکن است در 1 ژانویه هر سال تغییر کنند. سهم های پرداخت هزینه برای داروهای نسخه ای ممکن است بسته به میزان کمک اضافی که دریافت می کنید متفاوت باشد. لطفاً برای آگاهی از جزئیات بیشتر با برنامه تماس بگیرید. داروخانه ها/ پزشکان/ارائه دهندگان خدمات دیگر نیز در شبکه ما هستند. فهرست داروهای تحت پوشش و/یا داروخانه ها و ارائه کنندگان خدمات شبکه ممکن است در طول سال تغییر کنند. قبل از ایجاد هر گونه تغییری که بر شما تاثیر گذار باشد، ما به شما اطلاع میدهیم. برنامه OneCare Connect طبق قوانین حقوق مدنی دولت، هیچگونه تبعیضی بر اساس نژاد، رنگ، ملیت، سن ، معلولیت یا جنسیت قائل نمیشود. می توانید این اطلاعات را به صورت رایگان به زبانهای دیگر دریافت کنید. با شماره رایگان 1-855-705-8823تماس بگیرید. کاربران خط TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929تماس بگیرند. این تماس رایگان است.

Download the free Adobe Reader.

Materials available on this Website in PDF format may require the free Adobe Reader to view. To download Adobe Reader for free from the Adobe Website,
click here.

Language
Text Size