Formulario para presentar una apelación o queja en línea

Formulario de miembro para presentar una apelación o queja en línea
Por favor llene el formulario a continuación para solicitar una decisión de cobertura, apelación o para presentar una queja formal por cualquier tipo de atención o servicio que recibió de OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Oprima el botón “Next” para asegurar que la información esté correcta antes de enviar el formulario. Si tiene algún problema llenando el formulario, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

Si desea que otra persona lo represente, a parte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante o algún documento legal dándole la autoridad a esta persona para que lo represente.

* = Campos obligatorios
Fecha de la queja: Thursday, December 13, 2018
 
*Fecha del incidente/denegación: / /  
 
 
 
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Por favor tome algún tiempo para revisar el formulario y hacer cualquier cambio necesario o agregar información adicional. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929.
Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con OneCare Connect. Por favor consulte la Guía para Miembros de OneCare Connect para más información sobre sus derechos como miembro, cobertura médica y los servicios disponibles.

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

El plan OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect o consulte la Guía para Miembros de OneCare Connect para más información. Los beneficios y/o copagos podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos para medicamentos con receta pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más detalles. Otros médicos/farmacias/proveedores están disponibles a través de la red del plan. La lista de medicamentos cubiertos y/o los proveedores y farmacias participantes podrían cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer algún cambio que le pudiera afectar. OneCare Connect cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame gratuitamente al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita.

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