Cómo presentar una apelación o queja

Decisiones de cobertura incluyendo las solicitudes de excepción, quejas y apelaciones

OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ofrece decisiones de cobertura y revisión de solicitudes de excepción, quejas y apelaciones para asegurar que obtenga las respuestas a sus inquietudes o problemas. Para más información sobre el proceso, por favor consulte el Capítulo 9 de la Guía para Miembros

Decisiones de cobertura de la Parte C

Como miembro de OneCare Connect, usted puede solicitar una decisión de cobertura médica para un servicio que desea recibir, o para el pago de un servicio que ya recibió.

Para solicitar una decisión de cobertura, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711 o por correo a la siguiente dirección:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quejas sobre las Partes C y D (reclamaciones)

Si tiene inquietudes o problemas con OneCare Connect que no son sobre una decisión de cobertura, solicitud de pago o servicio, usted tiene el derecho de presentar una queja. Algunas razones comunes incluyen tiempo de espera por teléfono, comportamiento grosero por parte del personal, un incidente en una farmacia participante, en una sala de espera o en el consultorio del médico. Debe presentar su queja relacionada con la Parte D de Medicare dentro de un plazo de 60 días de la fecha del incidente. El plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la queja.

Usted o su representante pueden presentar la queja en persona o llamando gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o enviar la queja por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8562 o por correo a la siguiente dirección:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Una vez que OneCare Connect reciba la información de su queja, usted recibirá una carta por correo con el nombre y el número de teléfono del especialista de resolución encargado de su caso y el tiempo aproximado en que recibirá una respuesta por escrito. OneCare Connect le enviará una carta de resolución por correo dentro de un plazo de 30 días de recibir su queja.

Quejas rápidas o aceleradas

Tiene el derecho de solicitar una revisión acelerada (rápida) si no está de acuerdo con la decisión de OneCare Connect de utilizar una extensión a su solicitud de una decisión de cobertura o la decisión de OneCare Connect de procesar su solicitud acelerada como una solicitud normal. En dados casos, OneCare Connect le notificará el resultado dentro de un plazo de 24 horas de recibir su solicitud.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su queja, solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Apelaciones sobre la Parte C

Como miembro de OneCare Connect, usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación si OneCare Connect toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones a referencias para ver a un especialista, de equipo médico duradero o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de OneCare Connect.

Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días de la fecha del aviso de negación. Este plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la apelación. Para apelar una decisión, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o enviar la apelación por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8562 o por correo a la siguiente dirección:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de un plazo de 30 días de recibir su apelación. Si está apelando una negación de pago, OneCare Connect revisará la apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de un plazo de 60 días de recibir su apelación. Usted o su representante designado también pueden presentar información adicional sobre su apelación en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect.

Si piensa que puede sufrir daños graves de salud a consecuencia de esperar el plazo especificado, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de un plazo de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo, al ser necesario, una revisión por una entidad independiente, tal como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su apelación.

Apelaciones de alta temprana son enviadas a la organización de mejoramiento de calidad

La organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO, por su título y siglas en inglés) también revisa las apelaciones cuando usted considera que está siendo dado de alta demasiado temprano de un:

  • Hospital
  • Centro de enfermería especializada
  • Servicios de una agencia de cuidado en el hogar
  • Centro certificado de rehabilitación ambulatoria

La QIO de OneCare Connect es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-855-887-6668. Livanta está disponible para contestar sus llamadas de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. y los sábados y domingos de 11 a.m. a 3 p.m. Puede dejar un mensaje en la máquina contestadora después del horario laboral. Livanta regresa las llamadas el próximo día. La página de Internet de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su apelación por medio de facsímile al 1-855-694-2929.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Recibirá información sobre cómo comunicarse con la QIO cuando reciba la denegación de algún servicio. También puede llamar gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana para solicitar ayuda. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

Problemas con la calidad de atención

Puede presentar una queja sobre la calidad de servicio que recibió de parte de:

  • Proveedores de OneCare Connect
  • Hospitales como paciente interno o externo
  • Departamentos de emergencia
  • Centros de enfermería especializadas
  • Agencias de cuidado en el hogar
  • Centros quirúrgicos ambulatorios

No hay un plazo específico para presentar una queja sobre un incidente de calidad de servicio. Algunos incidentes de calidad de servicio incluyen: medicamentos incorrectos, cirugías innecesarias, pruebas de diagnóstico, atención inadecuada, o diagnóstico equivocado por cualquier hospital o médico de Medicare bajo el programa de OneCare Connect.

Puede enviar su queja a través del Departamento de Servicios para la Resolución de Quejas y Apelaciones de OneCare Connect o directamente a la organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO, por su título y siglas en inglés) designada por Medicare.

La QIO de OneCare Connect es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-855-887-6668. Livanta está disponible para contestar sus llamadas de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. y los sábados y domingos de 11 a.m. a 3 p.m. Puede dejar un mensaje en la máquina contestadora después del horario laboral. Livanta regresa las llamadas el próximo día. La página de Internet de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su apelación por medio de facsímile al 1-855-694-2929.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Solicitudes de excepción de la Parte D

Usted puede solicitar que OneCare Connect haga una excepción a las reglas de cobertura. A continuación se muestran algunas de las excepciones que puede solicitar:

  1. La cobertura de un medicamento aun si no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos.
  2. Que no se restrinja o limite la cantidad de medicamento que será cubierto, aun si hay un límite de cantidad para tal medicamento.

Para solicitar una excepción a la cobertura de un medicamento, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o enviar su solicitud por escrito a través de facsímile al 1-855-452-9133 o por correo a la siguiente dirección:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Debe comunicarse con OneCare Connect para solicitar una decisión de cobertura inicial a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización, debe incluir una declaración de su médico apoyando la solicitud. Puede solicitar que la revisión sea agilizada (rápida) si usted o su médico cree que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar hasta 72 horas para una decisión. Normalmente, se debe tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento. Si se aprueba agilizar la solicitud, se debe tomar una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento.

Apelaciones sobre la Parte D

Como miembro de OneCare Connect, usted puede presentar una apelación si OneCare Connect toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones de medicamentos o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de farmacia de OneCare Connect. Usted o su representante designado deben presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha imprimida o escrita en el aviso).

Para apelar una decisión, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o enviar la apelación por escrito a través de facsímile al 1-855-452-9133 o por correo a la siguiente dirección:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de un plazo de 7 días de recibir su apelación. Si piensa que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar el plazo especificado para el medicamento, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo una revisión por una entidad independiente, una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica. Si necesita ayuda durante cualquier nivel del proceso de apelación, llame al Programa de Defensor Público para Seguros Médicos de Cal MediConnect al 1-855-501-3077.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico o proveedor que le recetó el(los) medicamento(s), debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Para presentar una queja con Medicare

Para presentar una queja con Medicare, oprima el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en el sitio web de Medicare: Formulario de quejas de Medicare

Quejas sobre la cobertura de Medi-Cal

Además de presentar quejas sobre su cobertura y/o servicios de Medicare, también tiene el derecho de presentar una queja con CalOptima o con la Oficina de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales sobre su cobertura de Medi-Cal, Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, por su título en inglés) y Programa de Servicios Múltiples para Personas de la Tercera Edad (MSSP, por su título en inglés). Para aprender más sobre las quejas relacionadas a Medi-Cal, IHSS y MSSP y su derecho de solicitar una Audiencia Estatal, consulte la Guía para Miembros de OneCare Connect. También puede llamar gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823, las 24 horas al día, los 7 días de la semana para más información o ayuda para presentar una queja o Audiencia Estatal. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. También puede llamar al Programa de Defensor Público para Seguros Médicos de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 para recibir ayuda.

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H8016_WEB18_001 Approved (11/01/2017)

El plan OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect o consulte la Guía para Miembros de OneCare Connect para más información. Los beneficios y/o copagos podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos para medicamentos con receta pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más detalles. Otros médicos/farmacias/proveedores están disponibles a través de la red del plan. La lista de medicamentos cubiertos y/o los proveedores y farmacias participantes podrían cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer algún cambio que le pudiera afectar. OneCare Connect cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame gratuitamente al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita.

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