Cómo presentar una apelación o queja

Redeterminación de cobertura incluyendo las solicitudes de excepción, quejas y apelaciones

OneCare (HMO SNP) ofrece determinaciones de cobertura y revisión de solicitudes de excepción, quejas y apelaciones para asegurar que obtenga las respuestas a sus inquietudes o problemas. Para más información sobre el proceso, por favor consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura. book.

Determinaciones de cobertura de la Parte C

Como miembro de OneCare, usted puede solicitar una determinación de cobertura médica para un servicio que desea recibir, o para el pago de un servicio que ya recibió.

Para solicitar una determinación de cobertura, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quejas sobre las Partes C y D

Si tiene inquietudes o problemas con OneCare que no son sobre una determinación de cobertura, solicitud de pago o servicio, usted tiene el derecho de presentar una queja. Algunas razones comunes incluyen tiempo de espera por teléfono, comportamiento grosero por parte del personal, un incidente en una farmacia participante o tiempo de espera en el consultorio del médico. Debe presentar su queja dentro de 60 días de la fecha del incidente. El plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la queja.

Usted o su representante designado pueden presentar la queja en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Una vez que OneCare reciba la información de su queja, usted recibirá una carta por correo con el nombre y el número de teléfono del Especialista de Resolución encargado de su caso y el tiempo aproximado en que recibirá una respuesta por escrito. OneCare le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de recibir su queja.

Quejas rápidas o aceleradas

Tiene el derecho de solicitar una revisión acelerada (rápida/agilizada) si no está de acuerdo con la decisión de OneCare de utilizar una extensión a su solicitud de una determinación o reconsideración de organización, o de la decisión de OneCare de procesar su solicitud acelerada como una solicitud normal. En dados casos, OneCare le notificará el resultado dentro de 24 horas de recibir su solicitud.


Si se determina que su solicitud debe ser acelerada, se revisará la solicitud inmediatamente y será notificado del resultado.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su queja, solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Apelaciones sobre la Parte C

Como miembro de OneCare, usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones a referencias para ver a un especialista, de equipo médico duradero o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de OneCare.

Debe presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de negación. Este plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la apelación. Para apelar una decisión, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5 p.m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 30 días de recibir su apelación. Si está apelando una negación de pago, OneCare revisará la apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 60 días de recibir su apelación. Usted o su representante designado también pueden presentar información adicional sobre su apelación en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare.

Si piensa que puede sufrir daños graves de salud a consecuencia de esperar el plazo especificado, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo, al ser necesario, una revisión por una entidad independiente, tal como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su apelación.

Apelaciones de alta temprana enviadas a la organización de mejoramiento de calidad

La organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO, en inglés) también revisa las apelaciones cuando usted considera que está siendo dado de alta demasiado temprano de un:

  • Hospital
  • Centro de enfermería especializada
  • Servicios de una agencia de cuidado en el hogar
  • Centro certificado de rehabilitación ambulatoria

La QIO del programa de CalOptima OneCare (HMO SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-855-887-6668. Livanta está disponible para contestar sus llamadas de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. horario local, y los sábados y domingos de 11 a.m. a 3 p.m. horario local. Puede dejar un mensaje en la máquina contestadora después del horario laboral. Livanta regresa las llamadas el próximo día. La página web de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su apelación por medio de facsímile al 1-855-694-2929.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Recibirá información sobre cómo comunicarse con la QIO cuando reciba la denegación de algún servicio. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare para solicitar ayuda al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929.

Problemas con la calidad de atención

Puede presentar una queja sobre la calidad de servicio que recibió de parte de:

  • Proveedores de OneCare
  • Hospitales como paciente interno o externo
  • Departamentos de emergencia
  • Centros de enfermería especializadas
  • Agencias de cuidado en el hogar
  • Centros quirúrgicos ambulatorios

No hay un plazo específico para presentar una queja sobre un incidente de calidad de servicio. Algunos incidentes de calidad de servicio incluyen: medicamentos incorrectos, cirugías innecesarias, pruebas de diagnóstico, atención inadecuada, o diagnóstico equivocado por cualquier hospital o médico de Medicare bajo el programa de OneCare.

Puede enviar su queja a través del Departamento de Servicios para la Resolución de Quejas y Apelaciones de OneCare o directamente a la organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO, en inglés) designada por Medicare.

La QIO del programa de CalOptima OneCare (HMO SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-855-887-6668. La página web de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su queja sobre la calidad de atención que recibió por medio de facsímile al 1-844-420-6672.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Solicitudes de excepción de la Parte D

Usted puede solicitar que OneCare haga una excepción a las reglas de cobertura. A continuación se muestran algunas de las excepciones que puede solicitar:

  1. La cobertura de un medicamento aun si no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos.
  2. Que no se restrinja o limite la cantidad de medicamento que será cubierto, aun si hay un límite de cantidad para tal medicamento.

Para solicitar una excepción a la cobertura de un medicamento, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Debe comunicarse con OneCare para solicitar una decisión de cobertura inicial a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización, debe incluir una declaración de su médico apoyando la solicitud. Puede solicitar que la revisión sea agilizada (rápida) si su médico cree que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar hasta 72 horas para una decisión. Normalmente, se debe tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento. Si se aprueba agilizar la solicitud, se debe tomar una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento.

Apelaciones sobre la Parte D

Como miembro de OneCare, usted puede presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones de medicamentos o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de farmacia de OneCare. Usted o su representante designado deben presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha imprimida o escrita en el aviso).

Miembros y proveedores pueden usar el Formulario de solicitud para una determinación de cobertura de Medicare.

Para apelar una decisión, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5 p.m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Pharmacy Management
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 7 días de recibir su apelación. Si piensa que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar el plazo especificado para el medicamento, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 24 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo una revisión por una entidad independiente, una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico o proveedor que le recetó el(los) medicamento(s), debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Quejas sobre la cobertura de Medi-Cal

Además de presentar quejas sobre su cobertura y/o servicios de Medicare, también tiene el derecho de presentar una queja con CalOptima o con la Oficina de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales sobre su cobertura de Medi-Cal. Para aprender más sobre las quejas relacionadas a Medi-Cal y su derecho de solicitar una Audiencia Estatal, consulte la Evidencia de Cobertura de OneCare. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5:30 p.m.

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H5433_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en OneCare depende en la renovación del contrato. Los beneficiarios elegibles pueden inscribirse en cualquier momento. Los beneficiarios elegibles deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en este plan. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Llame al plan para más información. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos, coseguro y deducibles pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más información. Otras farmacias, médicos, proveedores están disponibles a través de la red del plan. Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en OneCare (HMO SNP) a través del centro de inscripción electrónico de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Medicare no repasó ni avaló esta información. La lista de medicamentos cubiertos, farmacias participantes y/o proveedores participantes de la red podrían cambiar a lo largo del año. Se le avisará de cualquier cambio al ser necesario. OneCare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929.

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