نموذج إلكتروني لتقديم طلبات أو استئنافات الأعضاء أو شكاويهم

نموذج إلكتروني لتقديم طلبات أو استئنافات الأعضاء أو شكاويهم
يرجى تعبئة النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو للتقدم بشكوى رسمية بخصوص أي جزء من الرعاية أو الخدمة التي تحصل عليها من خلال OneCare Connect Cal MediConnect (خطة Medicare-Medicaid(. انقر على زر التالي "Next" للتأكد من أن معلوماتك صحيحة قبل أن تقدم النموذج. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TTY/TDD الاتصال على 1-800-735-2929.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو وثيقة قانونية تصرح لممثل بالتصرف نيابة عنك.

* = حقول إجبارية
تاريخ الشكوى: Monday, December 10, 2018
 
* تاريخ الحادثة/الرفض: / /  
 
 
 
( ) -
 
 
 
 
/ /  
 
يرجى أن تمضي بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج وإجراء أية تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929.
نشكرك على الوقت الذي أمضيته لإطلاع OneCare Connect على تحفظاتك. يرجى قراءة نسختك من كتيب الأعضاء (Member Handbook) من خلال OneCare Connect للمزيد من المعلومات عن حقوق العضو الخاصة بك وتغطيتك الصحية والخدمات المتاحة.

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare.

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

إن خطة OneCare Connect Cal MediConnect (خطة Medicare Medicaid ) هي خطة صحية متعاقدة مع كل من Medicare و Medi Cal لتقديم مزايا كلا البرنامجين للمسجلين. قد تنطبق القيود والمشاركة في الدفع والمحددات. لمزيد من المعلومات، اتصل بقسم خدمة عملاء لدى OneCare Connect أو اقرأ كتيب أعضاء OneCare Connect. المزايا و/أو المشاركة في الدفع قد تتغير بتاريخ 1 يناير من كل سنة. الدفعات المشتركة للوصفات الطبية قد تختلف بناء على مستوى المساعدة الإضافية التي تتلقاها. يرجى الاتصال مع الخطة للحصول على المزيد من التفاصيل. الصيدليات الأخرى/الأطباء/مزودي الرعاية متوفرون في شبكتنا. قد تتغير قائمة الأدوية المغطاة و/أو الصيدلية وشبكة مزودي الرعاية خلال العام. سوف نرسل لك إشعاراً قبل القيام بأي تغيير يؤثر عليك. تمتثل OneCare Connect لقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا تميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو العمر أو الإعاقة أو الجنس. يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجاناً بلغات أخرى. اتصل على رقم الهاتف المجاني التالي: 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. المكالمة مجانية.

Download the free Adobe Reader.

تتوفر هذه المواد على هذا الموقع الإلكتروني بصيغة المستندات المحمولة (PDF) وهذا يقد يتطلب وجود قارئ Adobe المجاني لمعاينتها. لتحميل قارئ Adobe مجاناً من موقع Adobe، اضغط هنا.

Language
Text Size