كيفية تقديم استئناف أو تظلم

قرارات التغطية بما في ذلك طلبات الاستثناء والتظلمات والاستئنافات

تقوم خطة OneCare Connect Cal MediConnect (خطة) Medicare-Medicaid بتقديم قرارات التغطية وتراجع طلبات الاستثناءات والتظلمات والاستئنافات لضمان حصولك على إجابات على تحفظاتك أو مشاكلك. للحصول على المزيد من المعلومات عن خطوات عملياتنا، يرجى مراجعة الفصل 9 من كتيب الأعضاء (Member Handbook) .

قرارات تغطية القسم C

كأحد أعضاء OneCare Connect يمكنك طلب إصدار قرار تغطية لخدمة ترغب الحصول عليها أو لدفعة مقابل خدمة قد حصلت عليها بالفعل.

لطلب إصدار قرار تغطية، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect، على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع، على الرقم المجاني 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الإثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، أو يمكنك إرسال طلبك خطياً عبر الفاكس إلى الرقم 1-714-246-8711، أو أرسله بالبريد إلى:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

تظلمات (شكاوى) القسمين C و D

إذا كانت لديك تحفظات أو مشاكل مع OneCare Connect و التي لا تتعلق بخصوص قرارات التغطية أو الدفعات أو طلبات الخدمات، فيحق لك تقديم تظلم. تتضمن الأسباب الشائعة وقت الانتظار على الهاتف أو وقاحة شخص ما أو حادثة في صيدلية تابعة للشبكة أو في غرف الإنتظار أو في مكتب طبيبك. يجب تقديم التظلمات المتعلقة بأدوية القسم D من خلال Medicare خلال 60 يوماً تقويمياً بعد مرورك بالمشكلة التي تريد تقديم شكوى بخصوصها. يمكن تمديد وقت تقديم الشكوى إذا كان هناك سبباً وجيهاً للتأخير.

يحق لك أنت أو ممثلك تقديم تظلم شخصياً أو من خلال الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع، على الرقم المجاني 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الإثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، أو يمكنك إرسال تظلمك خطياً عبر الفاكس إلى الرقم 1-714-246-8562، أو أرسله بالبريد إلى:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

حالما تتسلم OneCare Connect ملفك، فسوف يُرسل لك بالبريد اسم ورقم هاتف أخصائي اتخاذ القرارات الذي سيباشر حالتك والوقت المقدر للحصول على رد خطي. سوف تُرسل لك رسالة تتضمن رد خطي بالبريد خلال 30 يوماً من تسلم OneCare Connect تظلمك.

التظلم السريع أو العاجل

يحق لك طلب إجراء مراجعة مستعجلة (سريعة) إذا كنت لا توافق على قرار OneCare Connect باستخدام تمديد على طلبك لإصدار قرار تغطية أو على قرار OneCare Connect بإعداد طلبك العاجل كطلب اعتيادي. في مثل هذه الحالات، سوف تبلغك OneCare Connect بالنتيجة خلال 24 ساعة من تسلم الطلب.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تعبئة نموذج تعيين ممثل (Appointment of Representative Form) وأن ترفق النموذج مع تظلمك أو طلب التغطية أو طلب استثناء الدواء أو مع استئنافك.

استئنافات القسم C

كأحد أعضاء OneCare Connect، يمكنك أنت أو طبيبك أو ممثلك تقديم استئناف إذا قامت OneCare Connect باتخاذ قرار بعدم الدفع مقابل أو لم توافق على أو قررت وقف خدمة أنت تعتقد أنها يجب أن تكون مغطاة لك. وهذا يمكن أن يتضمن رفض الإحالات لمراجعة أخصائي أو للحصول على المعدات الطبية المعمرة أو بخصوص دفعة مقابل خدمات تلقيتها أو تعتقد بأنك يجب أن تتلقاها من خلال برنامج OneCare Connect (بما في ذلك مشاكل الدفعات المشتركة والفواتير أو التعويض).

يجب أن تقوم بتقديم استئناف خلال 60 يوماً من تاريخ إشعار الرفض. يمكن تمديد الإطار الزمني للتقديم إذا أظهرت سبباً وجيهاً للتأخير في تقديم استئنافك. لتقديم استئناف على قرار، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect، من خلال الاتصال على الرقم المجاني 1-855-705-8823، على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الإثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، أو يمكنك إرسال استئنافك خطياً عبر الفاكس إلى الرقم 1-714-246-8562، أو أرسله بالبريد إلى:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

سوف يراجع برنامج OneCare Connect استئنافك ويرسل لك رسالة تخبرك بقرار المراجعة خلال 30 يوماً من تلقي استئنافك السابق لتلقي الخدمة. إذا كنت تستأنف على رفض دفعة، فسوف يراجع OneCare Connect ويرسل لك رسالة تخبرك بقرار المراجعة خلال 60 يوماً من تلقي استئنافك. يمكنك أنت أو ممثلك أيضاً تقديم معلومات عن شكواك شخصياً عن استئنافك من خلال الاتصال مع قسم خدمة عملاء OneCare Connect لدينا.

إذا كنت تعتقد بأن صحتك يمكن أن تتعرض لضرر خطير بسبب الانتظار للحصول على قرار بخصوص الخدمة، فيمكنك طلب قرار أسرع، والذي يمكن أن يصدر خلال 72 ساعة من تلقينا لطلبك. في كلا الحالتين، سوف تتلقى إشعاراً خطياً يتضمن نتيجة استئنافك، بما في ذلك أية حقوق استئناف إضافية والتي تتضمن، هيئة مراجعة مستقلة وجلسات استماع أمام قاضي قانون إداري أو مراجعة من خلال مجلس استئنافات Medicare ومراجعة قضائية.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تعبئة نموذج تعيين ممثل وأن ترفق النموذج مع استئنافك.

يتم إرسال استئنافات الخروج المبكر إلى منظمة تحسين الجودة (Quality Improvement Organization, QIO)

يمكن أن تقوم QIO أيضاً بمراجعة الاستئنافات عندما تعتقد بأنك سوف يتم إخراجك مبكراً جداً من:

  • المستشفى
  • مرفق تمريض مؤهل
  • خدمات من وكالة صحة منزلية
  • مرفق تأهيل معتمد لمرضى العيادات الخارجية

إن منظمة تحسين الجودة (QIO) لبرنامج OneCare Connect هي Livanta. يمكنك الاتصال مع Livanta مباشرة من خلال الاتصال على الرقم 1-877-588-1123. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-855-887-6668. خطوط هاتف Livanta متاحة من الإثنين إلى الجمعة، من الساعة 9 صباحاً إلى 5 مساءً. من السبت إلى الأحد، من الساعة 11 صباحاً إلى 3 مساءً. هناك جهاز رد آلي يستقبل الرسائل بعد ساعات العمل. يتم الرد على المكالمات في اليوم التالي. إن موقع Livanta الإلكتروني هو http://bfccqioarea5.com. يمكنك إرسال شكواك بالفاكس إلى 1-855-694-2929.

يمكنك أن تكتب إلى Livanta على:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

سوف تتلقى معلومات حول كيفية الاتصال مع منظمة تحسين الجودة (QIO) عندما تحصل على رفض لهذه الخدمات. يمكنك الاتصال مع قسم خدمات الأعضاء لدى OneCare Connect على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع على رقم الهاتف المجاني 1-855-705-8823، يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً.

مشاكل جودة الرعاية

يمكنك تقديم شكوى بخصوص جودة الرعاية المقدمة من:

  • مزودي OneCare Connect
  • مستشفيات مرضى العيادات الداخلية أو الخارجية
  • أقسام الطوارئ
  • مرافق التمريض المؤهلة
  • وكالات الصحية المنزلية
  • مركز عمليات جراحية متنقل معتمد

ليس هناك إطار زمني محدد يجب أن تقوم خلاله بتقديم شكوى بخصوص مشاكل جودة الرعاية. تتضمن بعض شكاوى جودة الرعاية ما يلي: أدوية خاطئة وعمليات غير ضرورية وفحصوصات تشخيصية ورعاية غير كافية أو تشخيص خاطئ من قبل أي من مستشفيات أو أطباء Medicare ضمن برنامج OneCare Connect.

يمكنك إرسال شكواك من خلال قسم خدمات الفصل في التظلمات والاستئنافات لدى OneCare Connect أو لدى منظمة تحسين الجودة (QIO) التي يحددها Medicare.

إن منظمة تحسين الجودة (QIO) لبرنامج OneCare Connect هي Livanta. يمكنك الاتصال مع Livanta مباشرة من خلال الاتصال على الرقم 1-877-588-1123. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-855-887-6668. خطوط هاتف Livanta متاحة من الإثنين إلى الجمعة، من الساعة 9 صباحاً إلى 5 مساءً. من السبت إلى الأحد، من الساعة 11 صباحاً إلى 3 مساءً. هناك جهاز رد آلي يستقبل الرسائل بعد ساعات العمل. يتم الرد على المكالمات في اليوم التالي. إن موقع Livanta الإلكتروني هو http://bfccqioarea5.com. يمكنك إرسال شكواك بالفاكس إلى 1-855-694-2929.

يمكنك أن تكتب إلى Livanta على:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

طلبات استثناءات القسم D

يمكنك أن تطلب من OneCare Connect عمل استثناء من قواعد التغطية الخاصة بنا. يوجد أدناه بعض الاستثناءات التي يمكنك أن تطلبها:

  1. يمكنك أن تطلب منّا تغطية دواء حتى إذا لم يكن الدواء على قائمة الأدوية المغطاة (كتيب الأدوية).
  2. يمكنك أن تطلب منّا عدم وضع قيود أو محددات على كمية الدواء الذي سنقوم بتغطيته، حتى إذا كان هناك محددات لكمية الدواء.

لطلب استثناء من محددات تغطيتنا لدواء ما، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect، على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع، اتصل على الرقم المجاني 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الإثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، أو يمكنك إرسال طلبك خطياً عبر الفاكس إلى الرقم 1-855-452-9133، أو أرسله بالبريد إلى:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

يجب عليك الاتصال مع OneCare Connect لطلب إصدار قرار تغطية أولي للاستثناء من محددات كتيب الوصفات أو الاستخدام. عندما تطلب استثناء من محددات كتيب الوصفات أو الاستخدام، يجب عليك تقديم بيان من طبيبك لتأييد طلبك.يمكنك طلب مراجعة عاجلة (سريعة) إذا كنت أنت أو طبيبك تعتقدان بأن صحتك يمكن أن تتضرر بشكل خطير بسبب الانتظار لغاية 72 ساعة لحين صدور قرار. عموماً، يجب علينا اتخاذ قرارنا خلال 72 من تسلمنا بيان التأييد ممن يصف لك الدواء أو من طبيبك الذي يصف لك الدواء. إذا تمت الموافقة على طلبك العاجل (السريع)، يجب علينا أن نعطيك قراراً بما لا يتجاوز 24 ساعة من تلقينا بيان التأييد ممن يصف لك الأدوية أو طبيبك الذي يصف لك الدواء.

القسم D الاستئنافات

كونك عضواً، يمكنك تقديم استئناف إذا قامت OneCare Connect باتخاذ قرار بعدم الدفع مقابل أو لم توافق على أو قررت وقف خدمة أنت تعتقد يجب أن تكون مغطاة لك. وهذا يمكن أن يتضمن رفض الأدوية أو بخصوص دفعة مقابل خدمات تلقيتها أو تعتقد بأنك يجب أن تتلقاها من خلال إحدى صيدليات برنامج OneCare Connect (بما في ذلك مشاكل الدفعات المشتركة والفواتير أو التعويض). يجب عليك أنت او ممثلك تقديم الاتستئناف خلال 60 يوماً تقويمياً من تاريخ إشعار قرار التغطية (أي، التاريخ المطبوع أو المكتوب على الإشعار).

يمكن أن يستخدم الأعضاء والمزودين نموذج Medicare لطلب قرار تحديد تغطية

لتقديم استئناف على قرار، يمكنك الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect، من خلال الاتصال على الرقم المجاني 1-855-705-8823، على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على الرقم 1-800-735-2929. يمكنك زيارة مكتبنا من الإثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، أو يمكنك إرسال استئنافك خطياً عبر الفاكس إلى الرقم 1-855-452-9133، أو أرسله بالبريد إلى:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

سوف نراجع استئنافك ونرسل لك رسالة تخبرك بقرارنا خلال 7 أيام من تلقي استئنافك. إذا كنت تعتقد بأن صحتك يمكن أن تتعرض لضرر خطير بسبب الانتظار للحصول على قرار بخصوص الدواء، فيمكنك طلب قرار أسرع، والذي يمكن أن يصدر خلال 72 ساعة من تلقينا لطلبك. في كلا الحالتين، سوف تتلقى إشعاراً خطياً يتضمن نتيجة استئنافك، بما في ذلك أية حقوق استئناف إضافية والتي تتضمن، هيئة مراجعة مستقلة وجلسات استماع أمام قاضي قانون إداري أو مراجعة من خلال مجلس استئنافات Medicare ومراجعة قضائية. إذا كنت بحاجة للمساعدة في أي مرحلة من عملية الاستئنافات، يمكنك أن تتصل مع برنامج أمين المظالم لدى Cal MediConnect على الرقم 1-855-501-3077.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك أو من يصف لك أدويتك، فيجب عليك تعبئة نموذج تعيين ممثل وأن ترفق النموذج مع طلب التغطية أو طلب استثناء الدواء أو مع استئنافك.

لتقديم شكوى لدى Medicare

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare. (Complaints About Your Medicare Coverage)

الشكاوى بخصوص تغطية Medi Cal

إضافة إلى تقديم شكوى بخصوص تغطية و/أو خدمات Medicare فيحق لك تقديم شكاوى لدى CalOptima أو لدى مكتب جلسات الاستماع في إدارة الخدمات الإجتماعية بخصوص تغطيتك من خلال Medi Cal وخدمات الدعم المنزلية (In Home Supportive Services, IHSS) وبرنامج خدمات الكبار متعدد الأغراض (Multi Purpose Senior Services Program, MSSP). لمعرفة المزيد عن حقوقك لدى Medi Cal والشكاوى بخصوص IHSS و MSSP والحصول على جلسة استماع بالولاية، فعليك الرجوع إلى نسختك من كتيب أعضاء OneCare Connect Member Handbook. يمكنك أيضاً الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الهاتف المجاني 1-855-705-8823، على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع، للحصول على المزيد من المعلومات أو المساعدة في تقديم شكوى أو طلب عقد جلسة استماع بالولاية. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. يمكنك الاتصال مع برنامج أمين المظالم في Cal MediConnect على الرقم 1-855-501-3077 للمساعدة.

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare.

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

إن خطة OneCare Connect Cal MediConnect (خطة Medicare Medicaid ) هي خطة صحية متعاقدة مع كل من Medicare و Medi Cal لتقديم مزايا كلا البرنامجين للمسجلين. قد تنطبق القيود والمشاركة في الدفع والمحددات. لمزيد من المعلومات، اتصل بقسم خدمة عملاء لدى OneCare Connect أو اقرأ كتيب أعضاء OneCare Connect. المزايا و/أو المشاركة في الدفع قد تتغير بتاريخ 1 يناير من كل سنة. الدفعات المشتركة للوصفات الطبية قد تختلف بناء على مستوى المساعدة الإضافية التي تتلقاها. يرجى الاتصال مع الخطة للحصول على المزيد من التفاصيل. الصيدليات الأخرى/الأطباء/مزودي الرعاية متوفرون في شبكتنا. قد تتغير قائمة الأدوية المغطاة و/أو الصيدلية وشبكة مزودي الرعاية خلال العام. سوف نرسل لك إشعاراً قبل القيام بأي تغيير يؤثر عليك. تمتثل OneCare Connect لقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا تميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو العمر أو الإعاقة أو الجنس. يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجاناً بلغات أخرى. اتصل على رقم الهاتف المجاني التالي: 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. المكالمة مجانية.

Download the free Adobe Reader.

تتوفر هذه المواد على هذا الموقع الإلكتروني بصيغة المستندات المحمولة (PDF) وهذا يقد يتطلب وجود قارئ Adobe المجاني لمعاينتها. لتحميل قارئ Adobe مجاناً من موقع Adobe، اضغط هنا.

Language
Text Size