نموذج التظلم للأعضاء على الإنترنت

نموذج تظلم و استئناف الأعضاء على الإنترنت
يرجى تعبئة النموذج أدناه والضغط على “Submit” للتأكد من أن معلوماتك صحيحة قبل أن تقوم بتسليم النموذج الخاص بك. إذا كانت لديك أية مشاكل في تعبئة هذا النموذج يرجى الاتصال بقسم خدمة العملاء على الرقم 1-888-587-8088 .

* = حقول إلزامية
تاريخ الشكوى: Thursday, December 13, 2018
 
*تاريخ الحادثة/الرفض: / /  
 
 
 
( ) -
 
 
 
 
/ /  
 
يرجى أخذ بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج للقيام بالتغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا كانت لديك أية مشاكل في تعبئة هذا النموذج يرجى الاتصال بقسم خدمة العملاء لدينا على الرقم  1-888-587-8088 .
نشكرك على الوقت الذي أمضيته لإطلاع CalOptima على مخاوفك. يرجى قراءة تسختك من كتيب أعضاء CalOptima للحصول على المزيد من المعلومات عن حقوق الأعضاء الخاصة بك والتغطية الصحية والخدمات المتوفرة.

Download the free Adobe Reader.

تتوفر هذه المواد على الموقع الإلكتروني في صيغة PDF قد يتطلب برنامج Adobe Reader المجاني للعرض. لتحميل برنامج Adobe Reader مجانا من موقع Adobe على الويب، انقر هنا.

Language
Text Size