OneCare Connect

النماذج الشائعة

التصريحات والطلبات والمزيد

نموذج التظلمات والاستئنافات  استخدم هذا النموذج لطلب استئناف القرار، أو لتقديم شكوى رسمية.

نموذج تعيين ممثل شخصي  استخدم هذا النموذج لتعيين شخص يتصرف نيابة عنك بشأن استئنافك أو حقوقك.

تصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)  استخدم هذا النموذج لتخويل CalOptima بالإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) إلى شخص آخر أو منظمة أخرى. انظر البند التالي أدناه، حول كيفية إكمال هذا النموذج.

نموذج التسجيل  استخدم هذا النموذج للتقديم على OneCare Connect.

طلب فردي للوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI)  يمكن لأعضاء CalOptima، السابقين والحاليين، استخدام هذا النموذج لطلب نسخ من معلوماتهم الصحية المحمية (PHI).

طلب العضو لتعديل المعلومات الصحية المحمية (PHI)  إذا كنت تعتقد أن جزءاً من معلوماتك الصحية المحمية (PHI) غير صحيح، فاستخدم هذا النموذج لطلب تغيير.

نموذج طلب الدفع مقابل الأدوية الموصوفة  استخدم هذا النموذج لتسترد نصيبنا مما دفعته من تكلفة دواء.

طلب للحصول على محاسبة عن الإفصاحات  استخدم هذا النموذج لطلب سجل لكيفية تم الكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) بواسطة CalOptima.

طلب تقييد على أسلوب/طريقة الاتصالات السرية  استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في طلب تلقي اتصالات سرية بالمعلومات الصحية المحمية (PHI) بطرق مختلفة أو إلى عنوان مختلف.

طلب تقييد استخدام والإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)  استخدم هذا النموذج إذا كنت تريد أن تطلب من CalOptima أن تحد من الكشف عن أجزاء من معلوماتك الصحية المحمية إلى أشخاص أو منظمات معينة.

بيان عدم الاتفاق  إذا طلبت تغيير معلوماتك الصحية المحمية (PHI) ورفضت CalOptima طلبك، يمكنك استخدام هذا النموذج لطلب أن تقوم CalOptima بتضمين الطلب ورفضه في الإفصاحات المستقبلية عن معلوماتك الصحية المحمية.

نموذج إحالة الاحتيال أو إساءة الاستخدام المشتبه به  استخدم هذا النموذج للإبلاغ عن أي احتيال أو إساءة استخدام مشتبه به. ليس عليك عليك إعطاء اسمك للإبلاغ عن أي احتيال أو سوء استخدام مشتبه به.

اتصل بنا
قم بزيارتنا
أعضاء OCC الجدد
الصيدلية

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare.

H8016_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

إخلاء المسؤولية



تتوفر هذه المواد على هذا الموقع الإلكتروني بصيغة المستندات المحمولة (PDF) وهذا يقد يتطلب وجود قارئ Adobe المجاني لمعاينتها. لتحميل قارئ Adobe مجاناً من موقع Adobe، اضغط هنا.

Download the free Adobe Reader.